Miejscowość, data .......................
Imię i nazwisko, adres nauczyciela
Stanowisko (przedmiot)
Nazwa i adres szkoły
Nazwa organu prowadzącego szkołę
Szanowny Pan
(imię i nazwisko)
................... Kurator Oświaty
WNIOSEK O PODJĘCIE POSTĘPOWANIA KWALIFIKACYJNEGO
NA STOPIEŃ NAUCZYCIELA DYPLOMOWANEGO
Wnoszę o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na nauczyciela dyplomowanego.
Na podstawie art. art. 9c ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela(Dz. U. nr 118 poz. 1112 z 2003 r. z późniejszymi zmianami), w związku z otrzymanąw dniu ................................ pozytywną oceną dorobku zawodowego za okres stażu, który odbyłam w wymiarze 2 lata 9 miesięcy, proszę o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego o nadanie stopnia nauczyciela dyplomowanego.
Jednocześnie na podstawie art. 9g ust. 5 ww. ustawy, proszę o powołanie do składu Komisji Kwalifikacyjnej rozpatrującej mój awans na stopień nauczyciela dyplomowanego, przedstawiciela związku zawodowego (nazwa związku) ......................................................................
.................................
(własnoręczny podpis)
